โรคข้อเสื่อม

โรคข้อเสื่อม (Degenerative Joint Disease : DJD)

โรคข้อเสื่อม
โรคข้อเสื่อม

โรคข้อเสื่อม (osteoarthritis; OA, degenerative joint disease : DJD) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดความผิดปกติกับข้อต่อที่มีเยื่อบุข้อ (synovial joint) เป็นภาวะการเสื่อมของกระดูกอ่อนผิวข้อ รวมทั้งมีการเสื่อมของเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียง ได้แก่ เยื่อหุ้มข้อต่อ (synovium) กล้ามเนื้อ (muscle) ถุงหุ้มข้อต่อ (joint capsule) กระดูกที่อยู่ใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) เอ็นยึดกระดูก (ligament) และเอ็นยึดกล้ามเนื้อ (tendon)

นอกจากนี้จะพบการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี (biochemistry) และเมแทบอลิซึม (metabolism) ของ กระดูกอ่อนผิวข้อ ซึ่งความผิดปกติที่กล่าวมานั้น ในที่สุดจะส่งผลทำให้สัตว์เกิดอาการเจ็บปวดบริเวณข้อต่อและไม่ใช้ขา สุนัขที่ข้ออักเสบมักมีสาเหตุมาจากโรคข้อเสื่อมแสดงให้เห็นว่าข้อเสื่อมเป็นสาเหตุของโรคที่เกี่ยวกับข้อที่พบมากที่สุด โรคกระดูกและข้ออักเสบ (osteoarthritis) หรือ โรคข้อเสื่อม (degenerative joint disease) เป็นภาวะที่เกิดจากการเสื่อมอย่างช้า ๆ ของกระดูกอ่อนที่หุ้มผิวกระดูกข้อต่อ (articular cartilage) และเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียง ซึ่งความผิดปกติที่กล่าวมานั้นจะส่งผลทำให้สัตว์เกิดอาการปวดข้อ เคลื่อนไหวลำบาก คลำได้ ความรู้สึกมีการเสียดสี (crepitus) ขณะเคลื่อนไหวมีข้อผิดรูปและเดินกะเผลก (lameness) ในที่สุดข้อที่พบความผิดปกติได้บ่อยส่วนใหญ่เป็นข้อที่รับน้ำหนักตัวเช่น ข้อเข่าและข้อสะโพก

การวินิจฉัยโรคข้อเสื่อมในปัจจุบันจะอาศัยการซักประวัติ

อาการที่สัตว์แสดงออกทางคลินิก การตรวจร่างกาย (physical examination) และการตรวจทางภาพถ่ายรังสี (radiography) ซึ่งจะสามารถตรวจพบได้ก็ต่อเมื่อสัตว์มีรอยโรคค่อนข้างรุนแรงจนเกิดความผิดปกติขึ้น จนทำให้สัตว์แสดงอาการที่เด่นชัดออกมา โดยสัตว์จะมีอาการเจ็บปวดและไม่ใช้ขา ซึ่งจัดว่าเป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดของโรคข้อเสื่อม ดังนั้นจุดประสงค์ที่สำคัญในการรักษาโรคข้อเสื่อมก็เพื่อบรรเทาอาการปวด โดยใช้ยาหรือการกายภาพบำบัด และทำให้ข้อสามารถทำงานได้อย่างเต็มที่ สัตว์ป่วยสามารถมีการเคลื่อนไหวและใช้ข้อได้ดีขึ้น

ปัจจุบันมีการใช้ยาหลายชนิดเพื่อบรรเทาอาการปวดและการอักเสบ เมื่อเกิดโรคข้อเสื่อมในสัตว์เลี้ยง ยาเหล่านี้ได้แก่ ยากลุ่มต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) เช่น carprofen, meloxicam และ ketoprofen เป็นต้น ซึ่งสัตว์ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน หรืออาจจะต้องได้รับยาไปตลอดชีวิต ส่งผลทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยากลุ่มต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ได้แก่ ผลต่อระบบทางเดินอาหาร โดยทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดแผลหลุมในกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น ผลต่อตับและไต ทำให้มีการทำหน้าที่ผิดปกติไปและอาจมีผลทำให้เซลล์ตับและไตเสื่อมสภาพได้ จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มดังกล่าวในสัตว์ป่วยที่มีความผิดปกติของตับ ไต หรือรายที่มีปัญหาเลือดออกในทางเดินอาหาร

อาการของ โรคข้อเสื่อม

สัตว์ที่เป็นโรคข้อเสื่อมจะแสดงอาการปวดข้อ ซึ่งอาจไม่ได้เป็นผลมาจากความผิดปกติของกระดูกอ่อนผิวข้อโดยตรงเพราะกระดูกอ่อนเป็นโครงสร้างที่ไม่มีเส้นประสาทมาเลี้ยง แต่อาจเป็นผลมาจากการเพิ่มแรงกดที่บริเวณเยื่อหุ้มกระดูกจากกระดูกงอก การเพิ่มแรงดันต่อกระดูกอ่อนใต้กระดูกอ่อนผิวข้อหลอดเลือดดำคั่งจากการเพิ่มขึ้นของความดันในไขกระดูก เอ็นและกล้ามเนื้อบริเวณรอบ ๆ ข้อถูกดึงรั้ง ยังรวมไปถึงการอักเสบบริเวณเยื่อบุข้อและถุงหุ้มข้อต่อทำให้พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) ลดลง

การวินิจฉัยภาวะข้อเสื่อม

ในปัจจุบันการวินิจฉัยโรคข้อเสื่อมอาศัยการซักประวัติของสัตว์ป่วยประวัติการรักษา อาการที่สัตว์แสดงออก การตรวจร่างกาย การตรวจทางภาพถ่ายรังสีและการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเช่น การตรวจของเหลวในข้อ พบว่าการวินิจฉัยโรคจากอาการที่สัตว์ แสดงออกหรือการตรวจโดยอาศัยภาพถ่ายทางรังสีนั้น ไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคในระยะแรกได้ จะตรวจพบได้ก็ต่อเมื่อสัตว์มีรอยโรค (lesion) ค่อนข้างรุนแรงจนเกิดความผิดปกติขึ้นกับสัตว์ ทำให้แสดงอาการที่เด่นชัดจนสามารถวินิจฉัยได้ อาการที่แสดงออกส่วนมากพบว่าสัตว์จะมีอาการเจ็บปวดและไม่ใช้ขา ทั้งนี้ความรุนแรงของความเจ็บปวดจะขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรค

นอกจากนี้อาจพบการบวมของข้อที่เกิดจากการเสื่อมนั้นด้วย ผลจากภาพถ่ายรังสีสามารถสังเกตเห็นการสึกกร่อนของกระดูกอ่อนผิวข้อ (cartilaginous erosion) สำหรับการตรวจของเหลวในข้อ โดยการเจาะดูด (aspiration) สามารถทำได้ง่ายในสุนัขที่มีขนาดกลางถึงใหญ่ เนื่องจากปริมาณของเหลวในข้อมีมากพอ อีกทั้งช่องว่างระหว่างกระดูกก็กว้าง การตรวจของเหลวในข้อนี้ใช้ช่วยสำหรับการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างโรคข้อเสื่อมที่เกิดจากการติดเชื้อ กับโรคข้อเสื่อมที่ไม่เกิดจากการติดเชื้อ (May, 1994) การตรวจสารบ่งชี้ทางชีวภาพ (biological markers) ก็เป็นทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ในการวินิจฉัยโรค สารบ่งชี้ทางชีวภาพ หมายถึง สารชีวโมเลกุลที่สามารถบอกถึงการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพที่เกิดขึ้นในร่างกายในภาวะปกติและภาวะที่เกิดพยาธิสภาพและสามารถใช้ในการบ่งชี้กระบวนการและขั้นตอนการดำเนินของโรค อีกทั้งยังสามารถใช้บอกถึงการตอบสนองต่อการรักษาสารบ่งชี้ทางชีวภาพนี้สามารถแบ่งได้สองประเภทคือ สารบ่งชี้โดยตรง (direct biological marker) และสารบ่งชี้โดยอ้อม (indirect biological marker) จะใช้สารบ่งชี้โดยตรงในการอธิบายถึงกระบวนการในระดับโมเลกุลที่มีความจำเพาะในแต่ละเนื้อเยื่อเช่น ในกระดูกอ่อนหรือเยื่อบุข้อในขณะที่สารบ่งชี้ทางชีวภาพโดยอ้อมนั้นจะใช้บ่งบอกสภาพการเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปที่เกิดขึ้น จากเนื้อเยื่อหลายชนิดประกอบกัน อาจรวมถึง matrix matalloproteinases (MMPs) สารซัยโตไคน์ สารกระตุ้นการเติบโตและสารบ่งชี้การอักเสบ (inflammatory markers)

ปัจจุบันมีงานวิจัยเพื่อศึกษาถึงสารบ่งชี้ทางชีวภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเกิด โรคข้อเสื่อม การศึกษาในมนุษย์พบว่าระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพที่เปลี่ยนแปลงช่วยให้การวินิจฉัยโรคทำได้เร็วขึ้น จากการศึกษาความสัมพันธ์ของสารบ่งชี้ทางชีวภาพในเลือดกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของข้อโดยใช้ภาพถ่ายทางรังสีพบว่า การเปลี่ยนแปลงระดับของสารบ่งชี้ทางชีวภาพจะเกิดก่อนการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของข้อ (Vilim, 2003) เมื่อมีความผิดปกติของภาวะสมดุลระหว่างกระบวนการสร้างและกระบวนการทำลายทางชีวเคมีของเนื้อเยื่อกระดูกอ่อน คือเกิดการทำลายมากกว่าการสร้าง โดยเฉพาะในระยะเริ่มแรกของโรคข้อเสื่อมจะไม่สามารถตรวจวินิจฉัยได้จากอาการที่สัตว์แสดงออกหรือจากภาพถ่ายทางรังสี แต่สามารถตรวจระดับสารบ่งชี้ที่หลุดออกมาในของเหลวภายในข้อหรือในระบบหมุนเวียนโลหิตซึ่งช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้น (กรกฎ, 2547) โดยสารบ่งชี้ที่ใช้ในการตรวจเพื่อบอกการเปลี่ยนแปลงของข้อต่อที่เกิดจากภาวะโรคข้อเสื่อมนั้น ได้แก่ สารชีวโมเลกุลต่าง ๆ ที่เป็นองค์ประกอบของกระดูกอ่อนเช่น keratan sulfate, hyaluronate, type II collagen รวมทั้ง sulfated glycosaminoglycans เป็นต้น โดยพบว่า ปริมาณ keratan sulfate ในซีรั่มผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมจะสูงเมื่อเปรียบเทียบกับคนปกติ สอดคล้องกับการศึกษาในสุนัขทดลองที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดโรคข้อเข่าเสื่อม

พบว่า มีระดับ keratan sulfate เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (Maincourt et al., 1991) ในภาวะโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoid arthritis) จะมีการเพิ่มขึ้นสูงของ hyaluronate โดยพบว่าระดับของ hyaluronate ในซีรั่มจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับจำนวนข้อในร่างกายที่เกิดการอักเสบ รวมทั้งความรุนแรงของการอักเสบในข้อ (Paimela et al, 1991) การศึกษาในสุนัขที่เกิด โรคข้อเสื่อม พบว่า มีระดับของ hyaluronate เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (Leipold et al., 1989)

Sulfated glycosaminoglycans (sGAG)

เป็นสารจำพวกโพลีแซกคาไรด์ที่ประกอบด้วยน้ำตาลหน่วยย่อยโมโนแซกคาไรค์ (monosaccharide) 2 ชนิดคือ amino sugar และ acid sugar วางสลับกัน มีขนาดโมเลกุลระหว่าง 5,000 ถึง 50,000 ดาลตัน (กรกฎและศิริวรรณ, 2547) sulfated glycosaminoglycans เป็นองค์ประกอบย่อยของ proteoglycans ซึ่งมีคุณสมบัติที่สามารถยืดหยุ่นได้ดี ช่วยลดแรงกด (compressive force) และแรงเฉือน (shearing force) เมื่อมีแรงกดกระทำต่อกระดูกอ่อนผิวข้อ จากการศึกษาพบว่า ในภาวะโรคข้อเสื่อมปริมาณของ proteoglycans ใน extracellular matrix จะลดลง (Bullough, 1997) ทั้งนี้วิธีการวัดปริมาณของ sGAG ที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นวิธีที่ง่ายและรวดเร็วคือ dimethylmethylene blue assay (Farndale et al., 1982) ซึ่งใช้หลักการของ colorimetric ในการทดสอบ dimethylmethylene blue assay ถูกนำเสนอครั้งแรกในปี 1969 โดย Taylor และ Jeffree ใช้ในการตรวจวัด sGAG โดยวิธีทาง histochemical ต่อมาได้มีการนำวิธีดังกล่าวมาใช้ในการวิเคราะห์หา sGAG ใน cartilage culture media (Farndale et al., 1982) ซึ่งวิธีดังกล่าวใช้หลักการจับกัน ระหว่างประจุบวกของ dimethylmethylene blue และประจุลบของ sGAG วัดค่าการดูดกลืนแสงของสีที่เกิดขึ้นโดยใช้เครื่อง spectrophotometer จากหลักการดังกล่าวส่งผลทำให้ค่าที่อ่านได้มีความจำเพาะ (specificity) ต่ำ เนื่องจากถูกรบกวนโดยประจุลบต่าง ๆ เช่น hyaluronic acid, DNA และ RNA ในปี 1986 Farndale และคณะได้ศึกษาวิธีการเพิ่มความจำเพาะในการตรวจ sGAG ด้วยวิธี dimethylmethylene blue assay โดยเติมเอนไซม์ papain และ polysaccharide lyases ลงไปพบว่า การเติมเอนไซม์ papain และ polysaccharide lyases ช่วยขจัดการรบกวนจากสารจำพวก protein และ glycoprotein นอกจากนั้นยังช่วยเพิ่มความจำเพาะในการจับตัวกับ sGAG และช่วงความยาว คลื่นที่ดีที่สุดในการวัดค่าของสีที่เกิดขึ้นคือ 525 nm ช่วงความยาวคลื่นที่ให้ค่าน้อยที่สุดคือ 590 nm และควรวัดค่าหลังจากเติมสี dimethylmethylene blue ลงไปแล้วไม่เกิน 1 นาทีเนื่องจาก sGAG – dimethylmethylene blue complex เป็นสารที่ไม่คงตัวและจะเริ่มมีการจับตัวตกตะกอนภายใน 10 นาที

ในปี 1990 Goldberge และ Kolibas ได้พัฒนาวิธี microplate method ขึ้นมาเพื่อตรวจวัด sGAG โดยมีหลักการเช่นเดียวกับของ Farndale และคณะ แต่มีข้อดีตรงที่ใช้ตัวอย่างที่ต้องการตรวจและ สี dimethylmethylene blue ในปริมาณน้อยโดยใช้ 96 – well plate ทำการวัดผลที่ความยาวคลื่น 540 nm. ในปี 1996 Müller และ Hanschke พัฒนาวิธีการตรวจวัด sGAG โดยอาศัยหลักการจับกันระหว่าง sGAG และ dimethylmethylene blue เช่นกัน แต่ไม่ได้วัดค่า complex ที่เกิดขึ้นโดยตรง แต่ต่อมาในปี 2003 Oke และคณะได้คิดค้นวิธีการตรวจ sGAG ในน้ำไขข้อขึ้นมาใหม่เรียกว่า solid – phase DMMB assay ซึ่งสามารถตรวจวัดระดับของ sGAG ได้ในระดับนาโนกรัม และให้ผลที่เทียบเคียงกับวิธี direct spectrophotometric assay และจากวิธีการตรวจวัดระดับของ sGAG โดยใช้ dimethylmethylene blue ทั้ง 4 วิธีพบว่า วิธีที่ได้รับการยอมรับและนำมาใช้ในการตรวจวิเคราะห์ระดับของ sGAG ในงานวิจัยมากที่สุดคือ direct spectrophotometric assay ซึ่งเป็นวิธีที่มีขั้นตอนการตรวจที่ไม่ยุ่งยากรวมทั้งมี accuracy และ
reproducibility ที่ยอมรับได้

ทั้งนี้จากการทดลองเบื้องต้นในการเปรียบเทียบวิธีการตรวจ 3 วิธีคือ direct, microplate และ indirect DMMB assay พบว่าวิธี direct spectrophotometric assay เป็นวิธีที่มีค่า validate test ดีที่สุด ผู้วิจัยจึงตัดสินใจใช้วิธีดังกล่าวในการตรวจสอบระดับของ sulfated glycosaminoglycans ในน้ำไขข้อของงานวิจัยครั้งนี้

การรักษา โรคข้อเสื่อม

ปัญหาที่สำคัญที่สุดของโรคข้อเสื่อม คือ อาการปวดและความสามารถในการใช้ข้อทำงานได้น้อยลง ดังนั้นจุดประสงค์ที่สำคัญในการรักษาโรคข้อเสื่อมก็เพื่อบรรเทาอาการปวด ส่งเสริมให้ข้อสามารถทำงานได้อย่างเต็มที่ ป้องกันไม่ให้ข้อถูกทำลายมากยิ่งขึ้นและช่วยให้สัตว์ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ และสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างมีความสุข

การรักษาจึงประกอบด้วยหลายวิธีดังนี้
– การให้ความรู้กับเจ้าของสัตว์ (client education)
– การให้ความรู้กับเจ้าของสัตว์จัดว่าเป็นสิ่งสำคัญมากในการดูแลสัตว์ป่วย
– การให้คำอธิบาย เกี่ยวกับโรคข้อเสื่อม การดำเนินของโรค
สิ่งที่สัตวแพทย์จะช่วยเหลือสัตว์ป่วยได้ และสิ่งที่เจ้าของสัตว์ป่วยควรปฏิบัติหรือหลีกเลี่ยงการกระทำกิจกรรมบางอย่าง ตลอดจนให้ความร่วมมือในการรักษาอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่องจะช่วยให้การรักษาได้ผลดี ควรแนะนำวิธีการปฏิบัติต่อสัตว์ป่วย เช่น การออกกำลังกายที่ถูกต้องและเหมาะสม ในกรณีที่สัตว์เลี้ยงมีน้ำหนักตัวมากควรพิจารณาลดน้ำหนัก สิ่งเหล่านี้จะเป็นการช่วยปกป้องและทะนุถนอมข้อให้สามารถใช้งานได้เป็นระยะเวลานาน ถึงแม้โรคข้อเสื่อมจะเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่การปฏิบัติต่อสัตว์ป่วยอย่างเหมาะสมและการติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ จะมีส่วนช่วยให้คุณภาพชีวิตของสัตว์ป่วยดีขึ้นได้

  • การรักษาด้วยยา (pharmacological therapy)

จุดประสงค์หลักของการใช้ยาในการรักษา โรคข้อเสื่อม ก็เพื่อบรรเทาอาการปวด ทำให้สัตว์ป่วยสามารถเคลื่อนไหวและใช้ข้อได้ดีขึ้น ในปัจจุบันมีการใช้ยาหลายชนิดในการบรรเทาอาการปวด และการอักเสบในโรคข้อเสื่อม ยาเหล่านี้ได้แก่ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ และยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์ช้าและปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อในโรคข้อเสื่อม อย่างไรก็ตามจากผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในกลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ติดต่อกันเป็นระยะเวลานานมีค่อนข้างมากและเป็นอันตราย ต่อสัตว์ป่วย เช่น ผลต่อระบบทางเดินอาหาร โดยทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ทำให้เกิดแผลหลุมในกระเพาะอาหาร เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น ผลต่อตับและไต ทำให้มีการทำหน้าที่ผิดปกติไปและอาจมีผลทำให้เซลล์ตับและไตเสื่อมสภาพได้ (วราและคณะ, 2547; Plumb, 2005) จึงมีผู้นิยมใช้ยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์ช้าและปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อในโรคข้อเสื่อมเพิ่มขึ้น ตัวอย่างของยากลุ่มนี้คือ glucosamine จากรายงานการใช้ยากลุ่มนี้เป็นระยะเวลานานพบว่า อาจมีผลชะลอไม่ให้ข้อเสื่อมมากขึ้น หรืออาจมีส่วนทำให้กระดูกผิวข้อเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น ทำให้ในปัจจุบันมีการนำยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์ช้าและปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อในโรคข้อเสื่อมมาใช้ร่วมในการรักษาอาการของโรคข้อเสื่อมเพิ่มมากขึ้น

  • การรักษาด้วยการผ่าตัด (surgical therapy)

การรักษาด้วยการผ่าตัดจะใช้ในกรณีที่ใช้ยารักษาแล้วไม่ได้ผล สัตว์ป่วยยังคงมีอาการปวดอยู่มาก หรือข้อถูกทำลายอย่างมากและมีข้อผิดรูปเกิดขึ้นหรือมีภาวะแทรกซ้อน การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดมีหลายวิธี ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อบ่งชี้ในการทำ ข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป เช่น ศัลยกรรมตัดแต่งข้อ (excision arthroplasty) หมายถึง การผ่าตัดเปลี่ยนแปลงส่วนของข้อเพียงส่วนใดส่วนหนึ่ง เพื่อลดความเจ็บปวดในการเคลื่อนไหวของข้อและเพิ่มพิสัยในการเคลื่อนไหวข้อจากการเกิด fibrous pseudoarthrosis เช่น การทำ femoral head and neck excision arthroplasty ในกรณี coxofemoral osteoarthritis ซึ่งหลังจากการผ่าตัดพบว่า อาการเจ็บขาลดลง 60-83 % การผ่าตัดวิธีนี้ จะให้ผลดีในกรณีที่สัตว์ป่วยมีน้ำหนักตัวไม่เกิน 18-20 กิโลกรัม ข้อแทรกซ้อนจากการผ่าตัดวิธีนี้ ได้แก่ มีการสั้นลงของขาข้างที่ทำการผ่าตัดมีการเคลื่อนไหวและการทำหน้าที่ที่ผิดปกติของข้อไม่ใช้ขาหรือแสดงอาการเจ็บขา กล้ามเนื้อลีบและเกิดภาวะลูกสะบ้าเคลื่อน (patellar luxation)

นอกจากนี้ยังมีเทคนิคในการทำศัลยกรรมเกี่ยวกับการแก้ไขภาวะข้อเสื่อมอีกหลายวิธี เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (total joint replacement), การผ่าตัดเชื่อมข้อ (arthrodesis), การผ่าตัดโดยใช้กล้อง (arthroscopic debridement) และ tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) ในกรณีของ stifle osteoarthritis เป็นต้น ซึ่งการผ่าตัดส่วนใหญ่ต้องการศัลยสัตวแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนและมีความชำนาญในการทำศัลยกรรม จึงจะสามารถทำการผ่าตัดแก้ไขได้อย่างมีประสิทธิภาพ จากที่กล่าวมาจะเห็นว่าการรักษาภาวะข้อเสื่อมที่ได้ผลและเกิดผลข้างเคียงน้อยในระยะยาว คือ การให้ความรู้เจ้าของสัตว์ในการปฏิบัติต่อสัตว์ป่วยด้วยภาวะข้อเสื่อมร่วมกับการใช้ยาระงับปวดที่ออกฤทธิ์ช้าและปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อในโรคข้อเสื่อม เช่น glucosamine ทำให้ปัจจุบันมีการศึกษาถึงประสิทธิผลในการรักษาอาการของภาวะข้อเสื่อมของยาในกลุ่มดังกล่าวมากขึ้น กอปรกับในปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์ของ glucosamine ที่ผลิตออกมาเพื่อใช้ในสัตว์โดยเฉพาะ ทำให้แนวโน้มของการใช้ยากลุ่มดังกล่าวในการรักษาภาวะข้อเสื่อมเป็นที่นิยมมากยิ่งขึ้นในทางสัตวแพทย์

 

ข้อมูลเกี่ยวข้องกับ glucosamine

Glucosamine เป็นส่วนประกอบของ glycosaminoglycans ใน matrix ของกระดูกอ่อน น้ำไขข้อและเป็นส่วนประกอบในเกือบทุกเนื้อเยื่อของร่างกาย glucosamine มีประสิทธิภาพ ทำให้โครงสร้างข้อ การทำงานของข้อ และอาการผิดปกติทางข้อดีขึ้น โดย glucosamine จะทำหน้าที่เป็นสารตัวกลาง (intermediate) ในกระบวนการสังเคราะห์ mucopolysaccharide และสามารถบริหารยาได้โดยการรับประทาน ช่วยทำให้อาการปวดข้อ ข้ออักเสบ องศาการเคลื่อนไหว และความเร็วในการเดินดีขึ้น โดยยานี้กระตุ้นให้มีการสร้าง hyaluronic acid (Frizziero et al., 1998) และสามารถเพิ่มการสร้าง proteoglycans ในกระดูกอ่อน (Bassleer et al., 1998 ; Uebelhart et al.,1998)

Glucosamine จัดเป็น amino-monosaccharides ที่มีในธรรมชาติ glucosamine ดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหารและกระจายทั่วร่างกาย รวมทั้งกระดูกอ่อนผิวข้อ glucosamine ช่วยเพิ่มการ สร้าง proteoglycans โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่ทำลายกระดูกอ่อน เช่น collagenase, phospholipase A2, stromelysin และ aggrecanase โดยปกติ glucosamine เป็นส่วนประกอบใน sulfated glycosaminoglycans ใน matrix ของกระดูกอ่อนและน้ำไขข้อ glucosamine จัดอยู่ในกลุ่มของ symptomatic slow-acting and disease modifying drugs โดยมีประสิทธิภาพทำให้โครงสร้างข้อ การทำงานและอาการของข้อดีขึ้น ซึ่ง glucosamine ทั้งที่ได้รับจากภายนอกร่างกายและจากภายในร่างกาย ซึ่งถูกสร้างจากเซลล์กระดูกอ่อนและน้ำตาล glucose โดย glucosamine นั้นเป็นวัตถุดิบที่สำคัญในการสังเคราะห์ glycosaminoglycans ซึ่งถูกนำไปใช้สร้าง proteoglycans (Vidal et al., 1987) ต่อไป

ผลิตภัณฑ์ที่เกี่ยวกับ glucosamine ที่มีอยู่ในท้องตลาดจะพบอยู่ในรูปแบบของเกลือชนิดต่างๆ เช่น glucosamine hydrochloride, glucosamine sulfate และ N-acetylglucosamine โดยเชื่อว่าความแตกต่างระหว่างประจุลบของเกลือชนิดต่าง ๆ จะช่วยในการเพิ่มกระบวนการดูดซึมของ glucosamine ให้เพิ่มมากขึ้น

เภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetic)

จากการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์พบว่า glucosamine ถูกดูดซึมได้ดีที่ทางเดินอาหาร มากกว่าร้อยละ 90 ถึงระดับสูงสุดในเวลา 8-10 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะค่อยๆ ลดลง มีค่าครึ่งชีวิตนาน 68 ชั่วโมง ยาร้อยละ 10 ถูกขับออกทางปัสสาวะและร้อยละ 11.3 ขับออกทางอุจจาระ (วรวิทย์และคณะ, 2546)

คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา (pharmacological properties) Glucosamine ที่ได้รับจากนอกร่างกายเป็นวัตถุดิบที่สำคัญในการสร้าง
glycosaminoglycans ซึ่งต่อมาถูกนำไปใช้สร้าง proteoglycans โดยเซลล์กระดูกอ่อน (Vidal et al., 1987) โดย glucosamine จะผ่านเข้าสู่เซลล์ทาง glucose transporter โดยอาศัย insulin ในการนำพาเข้าสู่เซลล์ จากนั้น glucosamine จะถูกเติมหมู่ฟอสเฟต (phosphorylation) โดยเอนไซม์ hexokinase (HK) ได้เป็น glucosamine-6-phosphate (GlucN-6-P) ต่อมาจะถูกเติมด้วยหมู่ acetyl ที่ตำแหน่ง N terminal (acetylation) โดยเอนไซม์ glucosamine-phophate N-acetyltransferase ได้ N-*acetylglucosamine-6-phosphate (GlucNAc-6-P) และจะถูกเปลี่ยนเป็น uridine diphosphate-Nacetylglucosamine (UDP-GlucAc) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของ proteoglycans

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา (pharmacological effects)

1. ผลต่อการสร้างกระดูกอ่อน (anabolic effects on cartilage metabolism) ในการศึกษาพบว่า glucosamine มีส่วนในการสร้าง
glycosaminoglycans ส่งเสริมให้มีการ สร้าง proteoglycans (Harkness et al.,1984) ซึ่งผลการทำงานนี้สามารถพบจากการทดลองเพาะเลี้ยงเซลล์กระดูกอ่อนของมนุษย์ที่เป็นโรคข้อเสื่อม การเติม glucosamine ลงไปในน้ำเลี้ยง เซลล์กระดูกอ่อนจะกระตุ้นให้เซลล์กระดูกอ่อนสร้าง proteoglycans ตามสัดส่วนของ glucosamine ที่เพิ่มเข้าไป (Oegema et al,.2002 ; Tiraloche et al., 2005) proteoglycans ที่สร้างขึ้นนี้มีคุณสมบัติทางสรีรวิทยาเหมือนกับที่สร้างโดยเซลล์กระดูกอ่อนปกติทั้งขนาดโมเลกุลและความสามารถที่จะจับ hyaluronic acid (Bassleer et al.,1998)
2. ผลต่อการสลายกระดูกอ่อน (catabolic effects on cartilage metabolism) พบว่า glucosamine ลดการสลายกระดูกอ่อนโดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ collagenase และ phospholipase A2 ซึ่งเอนไซม์ phospholipase A2 มีฤทธิ์กระตุ้นการทำงานของ collagenase ซึ่ง เท่ากับว่า glucosamine สามารถยับยั้งการทำงานเอนไซม์ collagenase อย่างสมบูรณ์ ในการศึกษาทางพันธุกรรมพบว่า glucosamine สามารถลดระดับ stromelysin mRNA และ matrix metalloproteinases 1 และ 3 (MMP-1, MMP-3) (Dodgeet al., 1999) นอกจากนี้ glucosamine สามารถยับยั้งการทำงานของ aggrecanase (Sandy et al., 1998) และยับยั้งการเพิ่มขึ้นของ nitric oxide (Fenton et al., 2000) จากการศึกษาในหลอดทดลองพบว่า เซลล์กระดูกอ่อนที่มาจากกระดูกอ่อนที่เริ่มมีร่อง (fibrillated cartilage) สามารถจับตัวกับ fibronectin ได้น้อยกว่ากระดูกอ่อนโรคข้อเสื่อมที่ดูด้วยตาเปล่าว่ายังปกติ (macroscopically normal-appearing osteoarthritis cartilage) หลังจากได้รับ glucosamine พบว่า glucosamine สามารถทำให้การทำงานของเซลล์กระดูกอ่อนจับตัวกับ fibronectin ได้มากขึ้นและกลับมาสู่ระดับปกติได้ (Pipermo et al., 1998) การจับยึดของเซลล์กระดูกอ่อนกับ fibronectin ถูกทำให้เพิ่มขึ้นจากฤทธิ์ของ protein kinase C (PKC) และจากการที่ glucosamine สามารถกระตุ้นให้มีการสร้าง PKC เพิ่มขึ้น (วรวิทย์และคณะ, 2546) ข้อมูลเหล่านี้ ชี้ให้เห็นว่า glucosamine ทำให้การทำงานของเซลล์กระดูกอ่อนดีขึ้น
3. ผลในลดการอักเสบ (anti-inflammatory effects) จากการศึกษาพบว่า glucosamine สามารถลดการอักเสบในข้อที่เกิดการอักเสบจากการทำงานข้ออักเสบติดเชื้อและข้ออักเสบทั่วๆไป โดย glucosamine สามารถยับยั้งผลของสารก่อการอักเสบ (proinflammatory effects) ต่าง ๆ เช่น carrgeenin, dextran, formarin และ acetic acid นอกจากนั้นยังพบว่า glucosamine สามารถยับยั้งการสร้าง IL-1β โดยกระตุ้นการทำงานของ nuclear factor kappa B รวมทั้งยังสามารถยับยั้งการหลั่งของ PGE2 และการเกิด gene expression ของ COX-2 (Largo et al., 2003)
4. ผลต่อเมแทบอลิซึมของกระดูกอ่อน (effects on cartilage metabolism) ปริมาณของ glucosamine ในกระดูกอ่อนจะเพิ่มขึ้นหลังรับประทานยา (Shinkhman et al., 1999)

โดยยาจะแทรกเข้าสู่ผิวกระดูกอ่อนและสัมผัสโดยตรงกับเซลล์กระดูกอ่อนปฏิกิริยาระหว่างเซลล์กระดูกอ่อนกับ matrix มีบทบาทสำคัญต่อเมแทบอลิซึมของกระดูกอ่อน จากการศึกษาผลของ glucosamine ต่อเมแทบอลิซึมของเซลล์กระดูกอ่อนโดยใช้ ultrastructure ของเซลล์กระดูกอ่อนในหลอดทดลอง และประเมินปริมาณการเปลี่ยนแปลงในเซลล์กระดูกอ่อน ซึ่งจะบ่งบอกถึงการทำงานของเซลล์กระดูกอ่อน (Annefeld et al., 1985) พบว่า glucosamine ช่วยป้องกันเซลล์กระดูกอ่อนให้ยังคงการทำงานทางด้านเมแทบอลิซึมเมื่อเปรียบเทียบกับเซลล์กระดูกอ่อนที่มีการทำงานบกพร่องจากการได้รับ dexamethasone

ประสิทธิผล (efficacy)

ในการศึกษาถึงผลของ glucosamine sulfate ต่อกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายของกระต่ายที่เป็นโรคข้อเสื่อมได้มีการประเมินรอยโรคที่เกิดในกระดูกอ่อนโดยการส่องกล้องข้อ (arthroscopy) และ จัดกลุ่มรอยโรคออกเป็น 7 กลุ่มแล้วประเมินความเสียหายของกระดูกอ่อนโดยการใช้ 100 มิลลิเมตร Visual Analog Scale ผลการศึกษาพบว่าการทำลายของกระดูกอ่อนลดลงในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย glucosamine sulfate แสดงว่า glucosamine มีส่วนในการปรับเปลี่ยนโครงสร้างข้อในโรคข้อเสื่อม (Conrozie et al., 1998) Oegema และคณะ (2002) ศึกษาถึงผลของ glucosamine hydrochloride ต่อการเปลี่ยนแปลงระดับของ sulfated glycosaminoglycans ในกระต่ายปกติและ กระต่ายที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะข้อเสื่อมโดยการฉีด chymopapain พบว่ากระต่ายกลุ่มที่ได้รับการป้อน glucosamine hydrochloride วันละครั้งติดต่อกัน 8 สัปดาห์ มีระดับของ sulfated glycosaminoglycans เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ glucosamine ซึ่งสอดคล้องกับ Tiraloche และคณะ (2005) ที่ศึกษาผลของการป้อน glucosamine hydrochloride ต่อกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายของกระต่ายที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะข้อเสื่อมโดยการตัด anterior cruciate ligament และประเมินกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายในระดับมหภาค (macroscopic assessment) และจุลภาค (histologic assessment), ปริมาณของ type II collagen รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของ glycosaminoglycans ผลการศึกษาพบว่า glucosamine hydrochloride สามารถช่วยเพิ่มระดับของ glycosaminoglycans ในกระต่ายที่ถูกเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะข้อเสื่อม แต่ไม่สามารถเพิ่มปริมาณของ type II collagen ได้ นอกจากนั้นยังมีการศึกษาในสุนัขที่เป็นโรคข้อเสื่อมจากการตัด anterior cruciate ligament (ACL) พบว่า glucosamine sulfate มีผลลดระดับ collagenase ในกระดูกอ่อนและเยื่อบุข้อ และลดระดับ IL-1β ในน้ำไขข้อ รวมทั้งลดการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านจุลภาคและมหภาคของกระดูกอ่อน (Pellettier et al., 1999) ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษาของการลดการทำลายกระดูกอ่อนของ glucosamine hydrochloride ในการทดลอง (in vitro) Chan และคณะ (2005) ได้ศึกษาเกี่ยวกับการควบคุม gene expression และการสังเคราะห์ nitric oxide และ PGE2 ของ glucosamine และ chondroitin sulfate ในเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อ โดย เติม IL-1 ลงไปในเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อ เพื่อกระตุ้นให้เกิดการสร้าง iNOS , eNOS , COX-2 และ mPGEs I จากนั้นวัดปริมาณของ NO และ PGE2 โดยใช้ quantitative real-time polymerase chain reaction (Q-RT-PCR) ผลการศึกษาพบว่า ทั้ง glucosamine และ chondroitin sulfate สามารถลดการเกิด gene expression และลดการสังเคราะห์ nitric oxide รวมทั้ง PGE2 ในเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อที่ถูกกระตุ้นด้วย IL-1 การศึกษาในโรคข้อเข่าเสื่อม เปรียบเทียบการกิน glucosamine sulfate 1,500 มก./วันกับ ibuprofen 1,200 มก./วัน พบว่าทั้ง glucosamine sulfate และ
ibuprofen มีประสิทธิภาพในการลดอาการปวดที่วัดโดย Lequesne algo functional index ได้ร้อยละ 40 ภายหลังได้รับยา 4 สัปดาห์ แต่พบว่า ibuprofen ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า glucosamine sulfate ผลของ glucosamine sulfate เริ่มสังเกตได้ในสัปดาห์ที่ 2 ของการรักษา หลังจากนั้นมีผลการรักษาคล้ายกับ ibuprofen (Muller-Fabender et al., 1994) การศึกษาทั้งระยะสั้นและระยะกลาง พบว่า glucosamine sulfate ทำให้อาการโรคข้อเสื่อมดีขึ้น (McAlindon et al.,2002)

การศึกษาระยะยาวโดย Reginster และคณะ (2001) เปรียบเทียบระหว่าง glucosamine 1,500 มก./วัน กับยาหลอกเป็นระยะเวลา 3 ปี ประเมินความเจ็บปวดด้วย Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) พบความเจ็บปวดลดลงจาก 39 มม.เป็น 31.4 มม. โดยคิดเป็นร้อยละ 19.5 ในขณะที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก สอดคล้องกับการศึกษาของ Pavelka และคณะ (2002) ซึ่งเปรียบเทียบ glucosamine 1,500 มก./วันกับยาหลอก ในการรักษาผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมจำนวน 202 คนเป็นเวลา 3ปี และทำการประเมินความกว้างช่องข้อทุกปี จากการประเมินเมื่อสิ้นสุดการศึกษาปีที่ 3 พบว่าช่องข้อในกลุ่มยาหลอกแคบลง 0.19 มม. ในขณะที่ช่องข้อในกลุ่ม glucosamine เพิ่มขึ้น 0.04 มม. ซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.001) เมื่อประเมินอาการปวดและการทำงานของข้อในผู้ป่วยที่สามารถอยู่จนครการศึกษาบ 3 ปีด้วย Lequesne index และ WOMAC index พบว่าอาการปวด การทำงานของข้อและความฝืดแข็ง ของข้อของกลุ่มที่ได้ glucosamine ลดลงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และไม่พบว่ามีความแตกต่างของการเกิดผลข้างเคียงของยาระหว่างกลุ่ม glucosamine กับกลุ่มยาหลอก

ผลข้างเคียง (side effects)

จากการศึกษาทั้งระยะสั้นและระยะยาว พบว่าผู้ป่วยสามารถรับประทานยาได้ดี มีผลข้างเคียงน้อยกว่าการใช้ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ผลข้างเคียงมักเป็นแบบชั่วคราว พบได้ประมาณร้อยละ 15 ผลข้างเคียงที่พบคล้ายกับอาการที่พบในกลุ่มที่ได้ยาหลอกเช่น อาการไม่สบายท้อง ปวดท้อง ท้องผูก ถ่ายเหลว คลื่นไส้ อาเจียน สำหรับอาการแพ้ยาแบบ hypersensitivity reactions มีรายงานบ้างเช่น ผื่นคัน และผื่นแดงที่ผิวหนัง สำหรับอาการปวดศีรษะ การมองเห็นภาพผิดปกติ ผมร่วง พบได้น้อยมาก การหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงพบได้ร้อยละ 10 ซึ่งนับเป็นตัวเลขที่ใกล้เคียงกับการหยุดยาในกลุ่มยาหลอก จะเห็นว่า glucosamine มีฤทธิ์ในการระงับปวดและปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อในโรคข้อเสื่อม ผ่านกลไกการทำงานต่าง ๆ เช่น มีผลเพิ่มการสร้าง และลดการสลายกระดูกอ่อนรวมทั้งมีฤทธิ์ในการยับยั้งสารก่อการอักเสบต่างๆ จึงเป็นมูลเหตุจูงใจให้เกิดแนวคิดในการศึกษาผลของการใช้ glucosamine hydrochloride ในสัตว์เลี้ยง เช่น สุนัข เนื่องจากในปัจจุบันมีรายงานน้อยเกี่ยวกับการศึกษาผลของการใช้ glucosamine hydrochloride ในการรักษาสุนัขป่วยจากภาวะข้อเข่าเสื่อม แม้ว่าจะมีการนำ glucosamine hydrochloride มาใช้กันอย่างแพร่หลายร่วมกับการใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs ในการรักษาภาวะข้อเสื่อม ทั้งนี้โดยต้องการชี้ชัดถึงผลของ glucosamine hydrochloride ต่ออาการทางคลินิกและต่อระดับของ sulfated glycosaminoglycans ในน้ำไขข้อของสุนัขที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมซึ่งไม่ได้รับยาดังกล่าว

 

บทความโดย

ผศ.น.สพ.ดร.กัมปนาท สุนทรวิภาต
Assoc. Prof. Kampanart Soonthornvipart DVM, PhD, DBTVS
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาฯ
Department of Surgery, Faculty of Veterinary Science,Chulalongkorn University

{หี}| {คลิปหลุด}| {เย็ด}| {คลิบโป้}| {คลิบโป๊}| {jizzbo}| {คลิบหลุด}| {เอากัน}| {หีสวย}| {หนังโป๊ญี่ปุ่น}| {xxxx}| {xxxxxx}| {ดูหนังโป๊ฟรี}| {เลียหี}| {ควยใหญ่}| {xxxxx}| {อมควย}| {คลิปโป็}| {คลิปโป๊ไทย}| {หนังxhd}| {หีสวยๆ}| {หีขาว}| {สำหี}| {หนังโป้ญี่ปุ่น}| {คลิปเสียว}| {หนังโป๊hd}| {เย็ดหี}| {หนังโป๊ล่าสุด}| {คลิปเย็ด}| {คลิปโป๊นักศึกษา}| {หนังโป้ใหม่}| {หนังโป๊ hd}| {หนังโปhd}| {เด้ากัน}| {clip 18+}| {xxx18+}| {คลิปโป๊เย็ดกัน}| {คลิปโป๊เปิดซิง}| {พี่เย็ดน้อง}| {หนังโป๊นักศึกษา}| {ดูคลิบโป๊}| {แหกหี}| {หนัง x hd}| {หนังโป๊ใหม่ๆ}| {rate r}| {คลิบโป๊ะ}| {เสียวหี}| {หนังโป้hd}| {pornxxx}| {เย็ดโหด}| {xporn}| {คริปโป๊ญี่ปุ่น}| {หนังโป้ hd}| {av18+}| {ดูหนังโป้ฟรี}| {xx18+ 2020 news paper network}| {คลิ๊ปโป๊}| {แม่เย็ดลูก}| {โป๊ hd}| {xxxเปิดซิง}| {ดูดควย}| {หนังโป๊ฟรี}| {เย็ดสด}| {คลิปหลุดฝรั่ง}| {xxxพี่น้อง}| {ดูดหี}| {โดนเย็ด}| {คริบโป้}| {คลิปโป๊หลุด}| {คลิปลับ}| {รูปโป๊ดารา}| {brazzer}| {คลิโป๊}| {เยดหี}| {คลิบโป็}| {คลิปโป๊ข่มขืน}| {xxx เปิดซิง}| {หีเกาหลี}| {xx18+ 2020 news paper network}| {เย็ดท่าหมา}| {เย็ดซาดิส}| {คลิปโป๊ญี่ปุ่น}| {หนังซาดิส}| {จับเย็ด}| {พี่น้องเอากัน}| {เย็ดเเม่}| {น่าเย็ด}| {หนังr18+}| {thaixxx}| {เย็ดคนสวย}| {ลงแขก}| {หนังเย็ดกัน}| {คลิบข่มขืน}| {หนังเอ็กไทย}| {porngang}| {อยากเย็ด}| {สาวนมโต}| {เย็ดน้ำแตก}| {โป๊hd}| {โป๊ออนไลน์}| {สาวนมใหญ่}|
{คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}| {หนังเอ็ก}| {แอบดู}| {น้ำแตก}| {นมโต}| {คลิปโป๊}| {คลิปเย็ด}| {ขย่มควย}| {คลิป18+}| {เย็ดตูด}| {คลิบโป้}|